Pendaftaran Calon Taruna Taruni Akademi Maritim Cirebon (AMC)

Silakan isi formulir berikut dengan data yang benar dan lengkap

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Format: DD-MM-YYYY

Agama *

Nomor Telepon *

Alamat Lengkap *

Kota/Kabupaten *

Provinsi *

Asal Sekolah *

Jurusan di SMA/SMK/MA *

Tahun Lulus *

Pilihan Program Studi *

Nama Orang Tua/Wali *

Pekerjaan Orang Tua/Wali *

Alamat Orang Tua/Wali *

Nomor Telepon Orang Tua/Wali *

Nama Promotor (Opsional)

Nama orang yang mengenalkan AMC kepada Anda (bisa dikosongkan jika tidak ada)

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan